C&EN大盘点：非酒精性脂肪性肝炎新药的研发现状

▎药明康德/报道

如果随便抓住一名路人，问他什么是“NASH”，他十有八九会一头雾水。或许，他会说出前NBA球星史蒂夫•纳什，或是《美丽心灵》原型约翰•纳什的名字，但应该没有人会想到“非酒精性脂肪性肝炎”（nonalcoholic steatohepatitis），尽管它的缩写也是NASH。

这个名字听上去有些拗口的疾病，已经在全球呈流行之势。在中国，一些地区的非酒精性脂肪性肝炎流行率可高达27%。在美国，NASH患者人数也高达1600万。据估计，到2020年，这种疾病将取代丙肝，成为美国肝脏移植的首要原因。

更糟糕的是，目前我们没有简单的筛查方法，也没有能够治疗这种疾病的药物。

▲随着病情加重，一些患者会出现肝硬化的症状（图片来源：C&EN）

隐性的伤害

“它的发病毫无征兆，就好像高血压或糖尿病那样”，杜克大学肝病专家Manal Abdelmalek教授说道。高血压和糖尿病好歹还有一些廉价、便捷的检测手段，而非酒精性脂肪性肝炎在这方面则是空白——许多人即便在肝脏上出现了大量的伤痕，也没有表现出症状；目前没有能够通过血检确认疾病的生物标志物；唯一可靠的检测手段是肝脏活检。

试问，谁会在例行的体检中安排这个项目？

▲杜克大学Manal Abdelmalek教授（图片来源：杜克大学官网）

事实上，许多人都有脂肪肝，即肝脏脂肪含量超过5%。然而，其中只有约20%的人会出现非酒精性脂肪性肝炎，并在肝脏上留下疤痕。在这些患者里，又有约10%的病情会发展为肝硬化。至此，留给患者的就只有三条道路：肝脏衰竭、肝脏移植、肝癌。

目前，为了阻止该疾病对肝脏造成进一步损害，医生只能推荐患者在生活方式上做出改变，譬如注重饮食健康、加强锻炼、少饮用酒精。一些研究发现，这些改变能让健康细胞重生。但不幸的是，另一些研究发现生活习惯并非一朝一夕能够改变。因此，肝病医生希望能够有药物能够对患者进行治疗。

▲健康的饮食与频繁的运动外，患者依然需要治疗NASH的新药（图片来源：americanhungarianjournal）

然而，目前非酒精性脂肪性肝炎“无药可用”的情况事出有因。“我们还不是非常了解它的流行病学机理”，百时美施贵宝纤维化疾病研发管线的负责人Mike Burgess博士这样说。诚然，我们不知道普通的脂肪肝为何会突然恶化，不知道为何只有一些人的脂肪肝会出现炎症和疤痕，也不知道哪些人出现肝硬化的概率会增加。 

“关于脂肪肝这种疾病的难点在于，它们的靶点还不是很明确，疾病非常异质化，通路非常复杂，动物模型也不能反映人体的情况”，Abdelmalek教授补充道。

FXR，首个NASH新药的靶点？

在一个尚无药可用的疾病领域，诸多生物技术与制药企业看到的是无限的发展潜力。在它们的推动下，我们或许离首个治疗非酒精性脂肪性肝炎的新药已经为时不远。

在不同公司的研发管线内，由Intercept Pharmaceuticals研发的贝奥胆酸（obeticholic acid）也许是最受关注的在研新药之一。Intercept公司进行的2期临床试验“FLINT”分别在给药前后用活检来分析肝硬化的情况，并得到了良好的结果。在这项当时规模最大的试验里，45%的患者在使用贝奥胆酸后，“脂肪肝指数”得到了改善。与之相比，使用安慰剂的患者只有21%出现了改善。

 
▲贝奥胆酸是鹅去氧胆酸类似物（图片来源：C&EN）

这款在临床阶段取得良好效果的新药是一种鹅去氧胆酸（chenodeoxycholic acid）的类似物，能够结合法尼酯X受体（FXR），并起到激动剂的效果。一般而言，非酒精性脂肪性肝炎的新药机理主要分为两类：一类解决脂肪堆积和炎症问题，另一类解决肝脏的纤维化等损伤问题。而FXR在这两大领域均能起到作用：作为胆汁酸、炎症、纤维化、代谢通路中的关键调节因子，FXR参与了胆酸的合成与运输、肝脏与肠道内脂类的分解、以及葡萄糖水平的维持。当贝奥胆酸与FXR结合后，可增加来自肝脏的胆汁流量和抑制肝脏中胆汁酸的生产，从而减少肝脏在胆汁酸毒性水平环境中的暴露。

目前，贝奥胆酸正处于一项大型的3期临床试验中。考虑到非酒精性脂肪性肝炎的高度异质性，Intercept计划招募2500名患者，以做详尽的分析。这些数据最早将于2019年公布。

除了Intercept公司外，Gilead、诺华、艾尔建与Enanta等公司也正在研发不同的FXR激动剂。它们正处于早期或中期临床试验中。这些公司希望能带来疗效好，特异性高的FXR激动剂，在缓解病情的同时，减少潜在的副作用。

百花齐放的新药研发

“我不认为有哪一个重磅药物能治疗所有的患者，”圣路易斯大学肝脏中心的Brent Tetri教授说道。在他看来，不同患者罹患非酒精性脂肪性肝炎的原因各有不同——他们可能有着不同的遗传组成，身处的环境也有所差异。因此，他们也很有可能需要有着不同机理的新药。

 
▲圣路易斯大学肝脏中心的Brent Tetri教授（图片来源：圣路易斯大学官网）

这也正是研发圈的现状：除了靶向FXR的新药外，许多药企也正在尝试针对不同靶点的新药。以Gilead为例，在先前提到正处于早期临床阶段的FXR激动剂外，它还有其它三类潜在药物：抑制LOXL2蛋白的单克隆抗体simtuzumab有望能防止纤维化的发生；抑制蛋白激酶ASK1的小分子GS-4997有减少炎症和纤维化的潜力；而从Nimbus公司收购的ACC蛋白别构抑制剂GS-0976则能抑制脂肪酸的合成。

其他公司也同样在拓展自己的研发管线。百时美施贵宝在过去的几年中收购了Galecto Biotech与Promedior，并与加利福尼亚生物医学研究所建立了合作关系。该公司的研究人员想从公司内部丰富的纤维化新药研发经验，来推动非酒精性脂肪性肝炎新药的开发。Burgess博士相信这个想法能够成真——Promedior的特发性肺纤维化新药或许能有奇效。

▲Tobira的在研新药即将挺进3期临床，有望治疗NASH（图片来源：C&EN）

艾尔建在这一领域也有着大动作。今年9月，它先后收购了Tobira与Akarna公司。其中，Akarna公司有着一款FXR激动剂；而从Tobira获得的在研新药cenicriviroc即将挺进3期临床，它能抑制两个起免疫调节作用的受体CCR2与CCR5。

毫无疑问，在诸多新药研发人员的努力下，非酒精性脂肪性肝炎新药的研发正处于一个良好的快速轨道上。无论是FXR激动剂也好，有其他新机理的新药也好，我们期待这些它们能够早日上市，造福这些目前尚无药可用的患者。

参考资料：

[1] A silent epidemic – C&EN

[2] Epidemiology of alcoholic and nonalcoholic fatty liver disease in China